心理臨床センター相談の申込み
ご相談をご希望の方は、以下の項目を入力して「確認」を押してください。
ご相談内容の送信完了後、確認メールが自動送信されます。
確認メールが届かない場合は、お手数ですが再度お送りいただくか、別のアドレスにてお申し込みください。
また、上記方法でも届かない場合は当センター事務部(043-265-9927)までお問い合わせください。
淑徳大学心理臨床センターは千葉キャンパス内(千葉県千葉市大巌寺町)にあります。
お申込みを希望される方は、通所が可能な範囲であるかご確認くださいの上、お申込みください。
※主治医がいる場合には、カウンセリングを受けたい旨をご相談いただいた上で、紹介状をお持ちください。
相談者氏名 必須
面接・セラピーを受けたい人・お子さんなどのお名前
氏名フリガナ(フリガナ)
電話番号 必須
年齢
性別
依頼者氏名
相談を依頼する人・保護者の方など
相談者との関係
住所
郵便番号
携帯電話番号
FAX
メールアドレス 必須
@soc.shukutoku.ac.jpドメインからのメール受信可能なメールアドレスを入力してください。
確認のため再入力をお願いします
相談をご希望の曜日・時間帯 (担当者の決定から面接日時の調整まで1~2週間ほどのお時間をいただきます。
相談希望日・時間 必須
年 月 日 時~ 時まで等 なるべく多く書いてください
相談内容 必須
書ける範囲でかまいません